支氣管肺炎的概述

　　是小兒時期各型肺炎中最常見的一種，尤好發於嬰幼兒。一年四季均可發病，北方以冬春季多見，在南方則多發於夏秋季節。可呈散發或流行。小兒可因居住擁擠、通風不良、空氣混濁易患本病外，營養不良、維生素缺乏、先天性心髒病等也使肺炎發病率增高，且病情更趨嚴重。
　　病　因
　　病原體多為細菌和病毒。細菌以肺炎雙球菌最為多見，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、B型流感桿菌、大腸桿菌和副大腸桿菌亦較常見。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見。本病常在病毒感染的基礎上繼發細菌感染，即所謂"混合性感染"。
　　病　理
　　主要以肺泡炎症為主，支氣管壁與肺泡間質炎性病變較輕。肺泡毛細血管擴張充血，肺泡壁水腫，肺泡內有大量中性粒細胞、紅細胞、纖維素滲出液及細菌。炎症通過肺泡間通道和細支氣管向鄰近組織蔓延，呈小片狀的灶性炎症，小病灶可互相融合擴大。當小支氣管、毛細支氣管發生炎症時，管腔更加狹窄導致管腔部分或完全阻塞，引起肺氣腫或肺不張。病毒性肺炎時，支氣管和毛細支氣管壁及肺泡間隔均有水腫，管壁內有粘液及被破壞的細胞堆積。肺泡及肺泡導管、間質可見單核細胞浸潤。
　　病理生理
　　(一) 呼吸功能不全
　　主要表現為低氧血症，嚴重者可有二氧化碳潴留。肺炎時由於炎症，一方面使肺泡壁增厚，彌散阻力增加，另一方面，支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留，使小兒原已相對狹窄的管腔變得更窄。其結果導致通氣和換氣功能嚴重障礙，機體缺氧與二氧化碳潴留。在疾病早期患兒可通過增加呼吸頻率和呼吸深度來增加每分鐘通氣量，由於二氧化碳彌散能力比氧大，此時往往僅有輕度缺氧而尚無明顯的二氧化碳潴留。
　　當病變進展，嚴重妨礙有效的氣體交換，動脈血氧分壓(PaO2)及血氧飽和度(SaO2)明顯下降而發生低氧血症。若SaO2下降至0.85以下，還原血紅蛋白達50g兒以上時即可見紫绀。當肺通氣嚴重降低，影響到二氧化碳排出時，則在Pa02降低的同時動脈血二氧化碳分壓(PaCOc)增高。當Pa02～6.65kPa(50mmHg)，PaC02≥6.65kPa(50mmHg)，Sa02≤0.85，即可發生呼吸衰竭。
　　(二) 毒血症
　　由於病原體作用，重症肺炎常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症狀，如高熱、嗜睡、驚厥等。缺氧和二氧化碳潴留及毒血症不僅影響呼吸功能，同時也使全身代謝與重要器官功能發生障礙(圖1)。
　　1．酸鹼平衡失調
　　缺氧時體內有氧代謝發生障礙，酸性代謝產物發生堆積，加上高熱，饑餓、脫水、吐瀉等因素，常伴有代謝性酸中毒。此外，二氧化碳潴留，PaCO2增高，碳酸及氫離子濃度上升，pH值下降，從而導致呼吸性酸中毒。由於缺氧及二氧化碳潴留，致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留，缺氧致ADH分泌增加造成稀釋性低鈉血症。因酸中毒時H+進入細胞內，K+向細胞外轉移，血K+增高或正常。伴有腹瀉或營養不良者血Cl-由於代償性呼吸性酸中毒有偏低傾向；少數患兒早期因呼吸增快，通氣過度，可能出現呼吸性鹼中毒。重症肺炎時，常出現混合性酸中毒。
　　2．循環系統
　　缺氧與二氧化碳潴留可引起肺血管反射性痙攣，肺循環壓力增高，導致肺動脈高壓．肺部病變廣泛也使肺循環阻力增加，致右心負荷加重。心肌受病原體毒索損害，易出現中毒性心肌炎。上述因素可導致心功能不全。少數病例因嚴重毒血症和低氧血症而發生微循環障礙。
　　3．中樞神經系統
　　缺氧可影響腦細胞膜上的鈉泵功能，使細胞內Na+增多並吸收水分，加之缺氧可使毛細血管擴張，血腦屏障通透性增加而致腦水腫，嚴重時可致中樞性呼吸衰竭。病原體毒素作用可致中毒性腦病。
　　4．消化系統
　　胃腸道在缺氧和毒素的作用下易發生功能紊亂，嚴重病例可發生中毒性腸麻痺。胃腸道毛細血管通透性增加可致胃腸道出血。
　　臨床表現
　　(一) 一般症狀
　　起病急驟或遲緩。在發病前可先有輕度上呼吸道感染數日，驟發者常有發熱，早期體溫在38～39℃之間，亦可高達40℃，多為弛張熱或不規則熱。體弱嬰兒大都起病遲緩，發熱不明顯或體溫低於正常。
　　(二) 呼吸系統症狀
　　咳嗽較頻，早期呈刺激性干咳，極期咳嗽反略減輕，恢復期轉為濕咳。劇烈咳嗽常引起嘔吐。呼吸急促，呼吸頻率每分鐘可達40～80次。重症患兒可出現口周、鼻唇溝、指趾端紫绀、鼻翼扇動及三凹征。
　　肺部體征早期不明顯，可有呼吸音粗糙或減弱，以後可聽到中細濕羅音，以兩肺底及脊柱旁較多，於深吸氣末更明顯。由於多為散在性小病灶，叩診一般正常，當病灶融合擴大，果及部分或整個肺葉時，可出現相應的實變體症。如發現一側肺有叩診濁音及(或)呼吸音減弱，應考慮胸腔積液或膿胸。
　　(三) 循環系統症狀
　　輕者心率稍增快，重症者可出現不同程度的心功能不全或心肌炎。合並心衰者可參考以下診斷標准：
　　　①　心率突然超過180次／分；
　　　②　呼吸突然加快，超過60次／分；
　　　③　突然極度煩躁不安，明顯發绀，面色蒼灰，指(趾)甲微循環再充盈時間延長；
　　　④　肝髒迅速增大；
　　　⑤　心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張；
　　　⑥　尿少或無尿，顏面、眼睑或下肢水腫若出現前5項者即可診斷為心力衰竭。
　　若並發心肌炎者，則表現為面色蒼白，心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖表現為ST段下移和T波低平、雙向和倒置。
　　重症患兒可發生播散性血管內凝血，表現為血壓下降，四肢涼，皮膚、粘膜出血等。
　　(四) 神經系統症狀
　　　常出現嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出現。重症者可出現抽搐、昏迷或反復驚厥等中毒性腦病的表現。
　　(五) 消化系統症狀
　　可出現食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重症肺炎常發生中毒性腸麻痺，出現明顯腹脹，以致膈肌升高進一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。